Intervención Farmacéutica en el monitoreo de la terapia con vancondcina en pacientes íidnltos.

Resumen

Estudio antes-después, prospectivo luego de una Intervención Farmacéutica (IF) que compara los períodos marzo

2015 a febrero de 2016, sustentado en un Consenso Internacional de Farmacéuticos Especializados de distintas asociaciones americanas sobre la terapéutica con vancomlclna (VC). Se Incluyeron todos los pacientes de Clínica Médica, UCI y UTI adultos, áreas en las que se efectuó la IF (seguimiento de todos los pacientes con VC, Identificación de los pacientes que necesitaban control de vancoclnemla (VCM) según el Consenso y su solicitud, análisis y discusión de los resultados con correcciones posológlcas sugeridas). Fas variables para verificar el cumplimiento del Consenso, en ambos períodos fueron: número de pacientes con VC, número de pacientes que deberían haberse controlado VCM, los controlados reales, en qué momento, número de VCM promedio/ paciente, valor de VCM promedlo/paclente, % VCM fuera de rango terapéutico y días de tratamiento.

El farmacéutico Identificó los pacientes con Indicación de VC que requerían determinación de VCM según el Consenso; así como también relevó datos de laboratorio junto con datos de diagnóstico, cultivos, fecha ¡nielo tratamiento, días de tratamiento, posología. Tras la valoración farmacéutica de los datos de Interés, por Intervención Farmacéutica se recomendó al médico tratante la realización de cambios posológlcos para adecuar las VCM registrando y cuantlflcando los cambios efectuados.

De un total de 285 pacientes tratados con VC se Identificaron 62 pacientes que requerían control de VCM según el Consenso. Esto ocurrió solo en 28 (45,2%) aunque en comparación con el año anterior (24%) representa un aumento del 88% estadísticamente significativo (p<0.05).

De los pacientes controlados, el 64% (18/28) tuvo cambio posológlco según la IF, y 10 pacientes no tuvieron cambios (7 por no necesitarlo y 3 por finalizar el tratamiento sin modificación). Comparado con el año anterior, hubo un aumento significativo (p<0.05) en el porcentaje de pacientes controlados que tuvieron cambios

posológlcos (64% vs 20%), 13 cambios fueron por valores por encima y 5 pacientes por debajo del rango terapéutico vs el año anterior en el que todos los cambios fueron por valores supraterapéutlcos.

Fa IF tuvo un Impacto muy positivo reflejado en un aumento Importante en la adherencia al Consenso y en el número de cambios posológlcos efectuados, evidenciando

el rol clave del farmacéutico clínico en el control y seguimiento farmacoclnétlco en la terapia Individualizada del paciente.

Abstract

A before-after, prospective study after a pharmacist c I i nica I ¡ntervention which compares the penods March 2014 to February 2015 versus March 2015 to February 2016, based on an International Consensus of Speclallzed Pharmaclsts from dlfferent American assoclatlons on vancomycln (VC) therapeutlcs. All the patlents from the Medical Cllnlc unlt, ICU and adult UTI were ¡ncluded, areas ¡n which the ¡ntervention was performed follow-up of all patlents wlth VC, Identification of the patlents who needed vancoclnemla control (VCM) accordlng to the Consensus and ¡ts request, analysls and dlscusslon of the results wlth suggested dose correctlons. The variables to verlfy compllance wlth thls Consensus, ¡n both penods were: number of patlents wlth VC, number of patlents that should have been controlled VCM, the ones who were reaIly controlled, at what time, number VCM average / patlent, average VCM valué / patlent, percentage of VCM outslde therapeutlc range and days of treatment wlth VC.

The pharmacist ¡dentlfled the patlents wlth ¡ndlcatlon of VC who requlred VCM; as well as rellevlng the laboratory and dlagnostlc data, cultures, days of treatment, posology. After the pharmacist evaluatlon of the data of ¡nterest, the cllnlcal pharmacist ¡ntervention conslsted ¡n recommendlng dose and posology changes, recordlng and quantlfylng the changes carrled out.

From a total of 285 patlents treated wlth VC, 62 patlents were ¡dentlfled who requlred control of VCM accordlng to the Consensus. Thls occurred only ¡n 28 (45.2%) although ¡n comparlson wlth the prevlous year (24%) ¡t represents a statlstlcally slgnlflcant 88% ¡ncrease (p <0.05).

Of the controlled patlents, 64% (18/28) had posology change accordlng to IF, and 10 patlents had no change (7 because they dId not need ¡t and 3 patlents completed the treatment wlthout modlflcatlon). Compared to the prevlous year, there was a slgnlflcant ¡ncrease (p <0.05) ¡n the percentage of controlled patlents who had posology changes (64% vs 20%), 13 changes were due to valúes above and 5 patlents below the therapeutlc range vs the prevlous year ¡n which all the changes were by supratherapeutlc valúes.

The IF had a very posltlve ¡mpact reflected ¡n a slgnlflcant ¡ncrease ¡n the adherence to the Consensus and ¡n the number of posologlcal changes carrled out, evldenclng the key role of the cllnlcal pharmacist ¡n the control and pharmacoklnetlc monltorlng ¡n the patlent ¡ndlvlduallzed therapy.

INTRODUCCIÓN

En la 68.³ Asamblea Mundial de la Salud celebrada en mayo de 2015 se aprobó un plan de acción mundial para luchar contra la resistencia a los antlmlcroblanos, Incluida la resistencia a los antibióticos (ATB), que es el tipo de farmacorreslstencla que más urge atender (1).

Recientes publicaciones de la OMS vuelven a remarcar la problemática a nivel mundial de la creciente resistencia microbiana por el uso Inadecuado de los ATB, siendo de especial Interés en Internación la del Staphylococcus aureus Metlclllno Resistente (SAMR).

La Vancomlclna (VC) es actualmente el tratamiento de primera línea para las Infecciones causadas por SAMR. Existe bibliografía que sustenta que el monltoreo terapéutico de VC aumenta significativamente la tasa de eficacia clínica y disminuye la tasa de la nefrotoxlcldad (2). Sin embargo, la práctica del monltoreo farmacoclnétlco rutinario de VC ha sido objeto de debate durante muchos años.

La Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad de Farmacéuticos en Enfermedades Infecciosas de EE.UU publicaron un Consenso (3) en 2009 en el cual establecen cuáles son los niveles plasmáticos terapéuticos adecuados en el tratamiento con VC, y pautas para su control y seguimiento, con recomendaciones basadas en la evidencia.

Determinaron que la relación entre el área bajo la curva de concentración sobre la concentración mínima Inhibitoria es el parámetro farmacoclnétlco más útil para predecir la eficacia del tratamiento con VC, y se sugirió una relación objetivo de 400 o mayor para erradicar SAMR. En cuanto al seguimiento de las concentraciones séricas en pacientes hemodlnámlcamente estables con Infecciones menores y en tratamientos que superen los 5 días se busca un valor de valle de vancoclnemla (VCM) por encima de 10 mg/L. En los casos de Infecciones severas, como bacterlemla, endocarditis, osteomielitis, meningitis y neumonía por SAMR, se recomiendan concentraciones en el valle de 15-20 mg/L, con pautas específicas sobre los momentos de toma de muestras (4). En un trabajo anterior (5) habíamos evaluado el grado de adherencia en nuestra Institución a este Consenso Internacional de Farmacéuticos Especializados y observamos muy baja adherencia por lo que se decidió la Intervención Farmacéutica (IF) diaria a fin de lograr mayor adherencia, además de la optimización de los tratamientos.

El monltoreo de drogas para una Individualización de la terapia es de suma Importancia dentro del rol de los farmacéuticos como Integrantes del grupo de profesionales tratantes, es por ello que la OMS propone la formación de equipos multldlsclpllnarlos como una de las estrategias más eficaces para la optimización del uso de los ATB, con activa participación y liderazgo por parte de los farmacéuticos clínicos.

• OBJETIVOS

- Evaluar el grado de adherencia al Consenso (3) publicado en la bibliografía en pacientes adultos con IF y compararlo con el obtenido anteriormente sin IF.

- Comparar los cambios posológlcos efectuados para adecuar los tratamientos, con y sin IF.

• MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio antes-después, prospectivo luego de una IF, que compara los periodos marzo

2015 a febrero de 2016. Se Incluyeron todos los pacientes de Clínica Médica, UCI y UTI adultos, áreas en las que se efectuó la IF, la que consistió en seguimiento de todos los pacientes con prescripción de VC, Identificación de los pacientes que necesitaban control de VCM según el Consenso y su solicitud, análisis y discusión de los resultados con correcciones posológlcas sugeridas.

El farmacéutico Identificó los pacientes con Indicación de VC que requerían determinación de VCM; además se relevaron los datos de laboratorio y de las historias clínicas en una planilla con datos de diagnóstico, cultivos, fecha ¡nielo tratamiento, días de tratamiento, posología. Tras la valoración farmacéutica de los datos de Interés, de acuerdo a la IF se recomendó al médico tratante la realización de cambios posológlcos consensuados registrando y cuantlflcando los cambios efectuados.

Fas variables para verificar el cumplimiento del Consenso, en ambos períodos fueron: número de pacientes con VC, número de pacientes que deberían haberse controlado, los controlados reales, en qué momento, número de VCM promedlo/paclente, VCM promedlo/paclente, % VCM fuera de rango terapéutico y días de tratamiento.

Se Incluyeron todos los pacientes de Clínica Médica, UCI y UTI adultos, áreas en las que se efectuó la IF. Se registraron y cuantlflcaron los cambios posológlcos efectuados.

Se comparó el % de pacientes controlados y el % de pacientes con cambios posológlcos efectuados en ambos períodos; y se verificó la significancia estadística (test x2).

• RESULTADOS

De un total de 285 pacientes tratados con VC se hallaron 62 pacientes a los que según el Consenso se les debería haber determinado VCM. Esto ocurrió solo en 28 (45,2%), que en comparación con el año anterior (24%) representa un aumento del 88% estadísticamente significativo (p<0.05).

De los pacientes controlados, el 64% (18/28) tuvo cambio posológlco según la IF, y 10 pacientes no (7 por no necesitarlo y 3 por finalizar el tratamiento sin modificación). Comparado con al año anterior, hubo un aumento significativo (p<0.05) en el porcentaje de pacientes controlados que tuvieron cambios posológlcos (64% vs 20%), 13 cambios fueron por valores por encima y 5 por debajo del rango terapéutico recomendado por el Consenso, versus el año anterior en el que todos los cambios fueron por valores supraterapéutlcos. (Tabla 1)

	2014/2015	2015/2016
N° ptes con VC	195	285
Control según consenso	41 (21%)	62 (22%)
Controlados reales	10	28
% Controlados reales	24%	45%
N° ptes con cambio posol.	2	18
% ptes con cambio posol.	20%	64%
N° VCM promedio/pte	3.4	2.1
VCM promedio/pte	10.6	15.9
N° VCM fuera de rango	16/34	22/59
% VCM fuera de rango	47%	37%
Días prom. tratamiento	8.5	10.3
N° ptes c/VCM en rango	*	10
% N° ptes c/ VCM en rango	*	36%

Tabla I: Comparación de variables para verificar cumplimiento de! consenso Internacional de Farmacéuticos sobre terapéutica con VC

• DISCUSIÓN

En las últimas décadas en numerosas publicaciones otros autores claramente demostraron el valor y el Impacto sanitario y económico que tienen las IF; entre ellas en la reducción de efectos adversos prevenibles (6), en la disminución de tiempos de estadía en Internación (7), en la reducción de la mortalidad (8) y en la reducción de los gastos asociados a medicamentos (9). En nuestra Institución los datos obtenidos muestran que la IF propició un aumento muy Importante en el número de cambios posológlcos lo que demuestra la efectividad de la IF en la optimización de los tratamientos.

SI bien la adherencia al Consenso casi se duplicó (45,2% vs 24%), todavía se mantuvo baja, esto en parte se puede deber a la baja adherencia en la UTI, en la que además el pedido de las VCM debía realizarlo solo el terapista; se lograría mayor adherencia si todos los pedidos de VCM los pudiera realizar el farmacéutico clínico.

Es Importante señalar que la nefrotoxlcldad asociada a VC relacionada con los valores por encima del rango terapéutico recomendado, se asocia con un aumento de los costos médicos directos (10), y las concentraciones plasmáticas por debajo de los valores mínimos no solo complican la eficacia del tratamiento sino también Influyen para aumentar la resistencia, lo que también conlleva a un aumento de costos a futuro, ambas situaciones podrían evitarse con la optimización de los tratamientos a través de monltoreos farmacoclnétlcos que aseguren que el régimen posológlco elegido es el adecuado para mantener los niveles plasmáticos dentro de los valores recomendados.

El monltoreo de drogas para la Individualización de las terapias hace Imprescindible el rol del farmacéutico clínico como Integrante del grupo ¡nterdlsclpllnarlo tratante, encargándose del seguimiento, control y de las modificaciones necesarias para su optimización.

• CONCLUSIONES

La IF tuvo un Impacto muy positivo reflejado en un aumento Importante en la adherencia al Consenso y en el número de cambios posológlcos efectuados, evidenciando el rol clave del farmacéutico clínico en el control y seguimiento farmacoclnétlco en la terapia Individualizada del paciente.

Referencias

bibliográficas

2- Therapeutlc drug monitoring of vancomycln: a guldellne of the División of Therapeutlc Drug Monltorlng, Chínese Pharmacologlcal Soclety.

Zhl-Kang Ye, Yao-Long Chen, Ken Chen, Xlang-LIn Zhang, Guan-Hua Du, Bel He, Da-Kui Li, You-NIng Liu, Ke-Hu Yang, Ylng-Yuan Zhang, et al.

J Antlmlcrob Chemother. 2016 Jul II: dkw254. Publlshed Online 2016 Jul II. dol: I0.l095/jac/dkw254

5- Vancomycln therapeutlc guldellnes: a summary ofconsensus recommendatlons from the ¡nfectlous dlseases Soclety of America, the American Soclety of Health-System Pharmaclsts, and the Soclety of Infectlous Dlseases Pharmaclsts.

Mlchael J. Rybak, Ben M. Lomaestro, John C. Rotschafer, Robert C. Moellerlng, Wlllam A. Craig,

4 - Recomendaciones para la monitorización de ATB en pacientes críticos Ingresados en UCI. Francisco Alvarez-Lerma, Pedro Olaechea, Santiago Grau, Mónlca Marín, Alfonso Domínguez, José Martínez-Lanao, Dolors Soy, Manuel Alos, María Victoria Calvo, Belén Sádaba, et al.

Lucero M; Glunta L; Plsapla J. XV Congreso Argentino de Farmacia Hospitalaria. AAFH 2015. Rosarlo Nov. 2015. Argentina.

6- The nature of adverse events in hospltallzed patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II.

L. L. Leape, T. A. Brennan, N. Laird, A. G. Lawthers, A. R. Locallo, B. A. Barnes, L. Hebert, J. P. Newhouse, P. C. Weller, H. Hlatt

7- Pharmaclst ¡nfluence on economlc and morbidity outcomes in a tertiary care teachlng hospital.

9- Cosí savlngs from havlng a cllnlcal pharmaclst work part-time in a medical ¡ntenslve care unlt.

Bond CA, Raehl CL. Cllnlcal and economlc outcomes of pharmaclst-managed amlnoglycoslde or vancomycln therapy. Am J Health-Syst Pharm. 2005:62(15)4596-1605.