Ilustración 1: Contenido base de Ia ficha, esquema superior FDA: Food and Drug Administration. ISP: Instituto de
corresponde a la sección descrita en el texto.
^ Página 27 | REVISTA DE LA AAFH VOL 5. N. 2 - DICIEMBRE 2018
Creación de un modelo de ficha para monitorizar seguridad y efectividad de medicamentos psieofármaeos utilizados en pediatría.
Autores:
Químico Farmacéutico, Belén Cerda Saavedra; Químico Farmacéutico, Patricia Espinoza; Químico Farmacéutico, Doctora en Ciencias Químicas, Elena María Vega.
Institución:
Departamento de Ciencias y Tecnología Farmacéuticas; Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas; Universidad de Chile.
Sergio Livingstone 1007, Oficina 212, Independencia, Santiago, RM, Chile I emvegaiSciq.uchile.cl
En los últimos años se observó, en pacientes pediátricos, un aumento del uso de psieofármaeos que, en su gran mayoría, no han demostrado seguridad y eficacia para esta población. Estos son prescritos como extrapolación de la dosis adulta basada en la experiencia clínica o uso off-label sin considerar diferencias farmacoclnétlcas. Lo anterior, sumado a que la atención psiquiátrica dispone de escaso tiempo por consulta hace que la monltorlzaclón de psieofármaeos en niños y adolescentes sea fundamental. Por lo tanto, el propósito de este trabajo fue crear un modelo de ficha con Información para la monltorlzaclón de seguridad y efectividad de tratamientos con psieofármaeos.
Para la creación de las fichas se definieron las características del documento y se seleccionó un pslcofármaco. Con base en la Información de prescripción de 3 agencias regulatorlas (FDA, AEMPS e ISP) se determinó el contenido de mayor relevancia para la monltorlzaclón de seguridad y efectividad y se propuso un diseño estándar. La Información fue resumida en dos planas que contienen código ATC; usos off-label e Indicaciones; dosis y administración, así como los parámetros de seguridad y efectividad.
En la tercera plana del documento se Informaba la bibliografía sustentando la Información presentada. Se realizó una búsqueda bibliográfica, en bases de datos, tanto de libre acceso como restringidas. Las búsquedas se hicieron en Inglés y castellano, Incluyendo publicaciones científicas y guías clínicas.
La Información se contrastó en, al menos, tres fuentes diferentes y se completó la ficha correspondiente a clozaplna. El documento elaborado se presentó a dos psiquiatras para su análisis.
El formato diseñado, junto con la Información de prescripción seleccionada permitió crear un modelo de ficha técnica que se probó completando datos de clozaplna. Sin embargo, queda pendiente evaluar el Impacto de su utlllzaclónen en el ejercicio profesional tanto de médicos como de farmacéuticos clínicos. Se espera que la Información resumida, y al alcance de los cuidadores, sobre la seguridad y
In recent years, there has been an ¡ncrease ¡n the use of psychotroplc drugs ¡n ped¡atrio patlents; most of these drugs have not demonstrated safety and efflcacy. Doctors prescribe medicines as an extrapolatlon of the adult dose, based on cllnlcal experlence oruslng asoff-label wlthout conslderlng pharmacoklnetlc dlfferences. The foregolng, ¡n addltlon to the fact that psychlatrlc care has llmlted time for consultatlon, makes the monltorlng of psychoactlve drugs ¡n chlldren and adolescents fundamental. Therefore, the purpose of thls study wasto create a model of data sheet wlth Information for the monltorlng of safety and effectlveness of treatments wlth psychotroplc drugs.
For the creatlon of the sheets, the characterlstlcs of the document were deflned and a psychotroplc drug was selected. Based on the prescrlptlon Information from 3 regulatory agencies (FDA, AEMPS and ISP), the most relevant contení for safety and effectlveness monltorlng was determlned and a standard deslgn was proposed.The Information was summarlzed ¡n two pages contalnlng ATC code; off label uses and ¡ndlcatlons; dosage and admlnlstratlon, as well as safety and efectividad de estos fármacos permita una mejor monltorlzaclón de los tratamientos.
Pslcofármacos, Seguridad y efectividad, Niños y adolescentes, Información científica.
effectlveness parameters. The blbllography supportlng the Information was reported ¡n the thlrd page of the document.
A blbllographlc search was performed ¡n both, free and restrlcted databases. The searches were carrled out ¡n Engllsh and Spanlsh andlncluded sclentlflc publlcatlons and cllnlcal guldellnes. The Information was obtalned from, at least, three dlfferent sources and the correspondlng record for clozaplne was completed. The document prepared was analyzed for two psychlatrlsts.
The deslgned format, together wlth the prescrlptlon Information selected, allowed the creatlon of a model sheet that was completed for clozaplne. However, ¡t remalns the evaluatlon of the ¡mpact of ¡ts use ¡n the professlonal practlce of physlclans and cllnlcal pharmaclsts. It ¡s expected that the Information summarlzed, and avallable for the careglvers, about the safety and effectlveness of these drugs allows a better therapeutlc monltorlng.
Psychotroplc drugs, Safety and effectlveness, Chlldren and adolescents, sclentlflc Information.
Este trabajo fue presentado con el titulo Creating teclinical reporte for safe and effective psyofuatno drug use in chlldren and adolescents. en la Cuarta Reunida Internacional de Ciencias Farmacéuticas llevada a cabo en la ciudad de Rosario (Argentinaj los chas 27y 28 de octubre de 2016.
Las enfermedades de salud mental son una de las principales causas de pérdida de salud a nivel mundial, representando un 7,4% de los años de vida ajustados por dlscapacldad (AVAD) del total de enfermedades no transmisibles en el 20101 En el 50% de la población adulta que se ve afectada por algún trastorno mental, este se ¡nieló antes de los 14 años y más del 70% de ellos padecerá alguno antes de los 24 años2-4
La OMS considera que el primer paso para la planificación de los servicios de salud mental es la recolección de Información. No obstante, el desarrollo de ensayos clínicos aleatorlzados (ECA) pediátricos es un desafío complejo, debido al pequeño tamaño de las muestras, bajos Incentivos financieros, preocupaciones de desarrollo y limitaciones éticas5-7
La evidencia científica disponible respalda que las Intervenciones tempranas pueden proporcionar beneficios de salud y socioeconómicos a largo plazo, mediante la prevención del desarrollo de problemas mentales y su evolución a trastornos crónlcos8. Los pslcofármacos son herramientas fundamentales en muchos de los problemas de salud mental.
Sin embargo, la práctica de prescribir medicamentos autorizados por la agencia sanitaria para usos no aprobados, conocida como off-label, es cada día más frecuente, especialmente en niños y adolescentes; donde en su gran mayoría la seguridad y la eficacia de éstos no han podido ser demostradas910 Esta población se ve expuesta a una mayor probabilidad de tratamientos Inefectivos, a dosis supra o sub terapéuticas y/o efectos adversos no deseados1143
Por lo tanto, mejorar la prescripción de pslcofármacos en la población pediátrica se hace Indispensable. Esto Implica no solo seleccionar el medicamento correcto, sino que además este haya demostrado ser efectivo y seguro para dicha patología, considerando la forma farmacéutica más adecuada, dosis y monltorlzaclón según las necesidades de cada paciente. Todo esto basado en la mejor evidencia científica disponible.
La monltorlzaclón del uso de pslcofármacos en niños y adolescentes ha demostrado ser eficaz para optimizar el equilibrio entre efectividad y seguridad del tratamiento9'12'14-15 No obstante, el poco tiempo que disponen los profesionales en las consultas hace que monltorlzar la seguridad y efectividad sea una tarea difícil para los psiquiatras.
Dentro del escenario de la salud mental pediátrica en la atención pública chilena, es donde el Químico Farmacéutico puede ser un aporte fundamental al equipo de salud. Una de las áreas en las que más puede contribuir es en la búsqueda, recuperación, análisis crítico y trasmisión de Información científica esencial destinada a los
profesionales sanitarios sobre diferentes aspectos del medicamento.
Diferentes estudios reconocen que la Incorporación de este profesional al equipo multldlsclpllnarlo, disminuye errores de medicación y facilita la monltorlzaclón de la seguridad y efectividad de los medicamentos16'17
Por lo tanto, en este trabajo se pretende crear un modelo de ficha que contenga información basada en la mejor evidencia científica disponible a fin de monltorlzar la seguridad y la efectividad del tratamiento con pslcofármacos en pediatría.
La elaboración del modelo estándar de ficha se realizó en dos etapas: fase de diseño y evaluación de contenidos.
Para el diseño se seleccionó un formato simple, así la Información se presentaría de manera clara, de fácil lectura, precisa y resumida. El di seño debería ser reproduclble a cualquier medicamento pslcofármaco y la ficha debería estar disponible de manera física y/o virtual.
Luego de varias etapas de análisis se creó un documento de tres páginas, en el cual se organizó el contenido en secciones. La primera plana contiene Información necesaria para la prescripción, advertencias de uso, Indicaciones aprobadas por las autoridades sanitarias e Indicaciones off-label, formas farmacéuticas disponibles y dosis a utilizar según la edad o peso.
La segunda sección se centra en datos para la monltorlzaclón de la seguridad y efectividad del medicamento. El primer concepto busca garantizar que las condiciones del paciente no empeoren o se produzca algún problema de salud a raíz del uso del fármaco. Mientras que el segundo pretende asegurar que se alcancen los objetivos terapéuticos esperados durante el periodo de utilización del mismo. Para ello, se agruparon los parámetros de seguridad según función fisiológica y los de efectividad por patología. Luego, se Indicó cada cuanto tiempo (semanas, meses u años) se sugería que sean evaluados y se adicionaron observaciones clínicas y/o Información relevante basada en estudios científicos. Un esquema de la organización propuesta se presenta en la ilustración 7.
En la última sección se presenta la bibliografía utilizada para cada fármaco que respalda la Información entregada en la ficha elaborada.
Posteriormente, se determinaron los contenidos que Iba a tener la ficha de acuerdo a la Información de Indicación terapéutica según tres agencias reguladoras, Food and Drug Admlnlstratlon (FDA) de Estados Unidos, la Agencia Española de Medicamentos (AEMPS) y el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP).
Una vez seleccionado el contenido, se analizó cómo organizar y distribuir esta Información de prescripción del medicamento y se diseñó un modelo utilizando la herramienta Publlsher, Microsoft Office® 2016. Finalmente, se presentó el modelo a dos psiquiatras, una de ellas especialista en atención de niños y adolescentes, para la evaluación y mejora de la ficha propuesta.
El desarrollo de ficha modelo se realizó con el fármaco clozaplna para completar el contenido previamente seleccionado y se realizó una extensa búsqueda bibliográfica, verificando la Información en, al menos, 3 fuentes diferentes:
- Bases de datos para recuperar bibliografía primarla
De libre acceso: Pubmed.
Por suscripción: CllnIcaIKey-ElsevIer®
- Guías Clínicas del Ministerio de Salud de Chile
- Guías Clínicas Internacionales:
- Ministerio de Sanidad Español (España)
- National Instltute for Health and Care Excellence (RelnoUnldo)
Ilustración 1: Contenido base de Ia ficha, esquema superior FDA: Food and Drug Administration. ISP: Instituto de
corresponde a la sección descrita en el texto.
|
1cblo 1: Palabras clavos en pita tías para la biisquede bibliográfica. | ||
|
Niños y/o adolescentes / |
Eventos adversos / Adverse |
□ ozapiíia ¡Qozoptne |
|
Children and adolescente |
evet, fs | |
|
Pa rá metros / Pcnonefers |
Cff-Jabel |
Antmsicdticos ¡ Antipsychonc |
|
Segunda d/Safety |
Ef eeti vi oa tí / Effe cfiVen ess | |
Se utilizaron las palabras claves en español e Inglés que se describen en la Tabla 1. La búsqueda bibliográfica en las bases de datos se filtró por edad (0-18 años) y año de publicación (desde enero de 2000 a abril de 2017).
La elaboración de la ficha de clozaplna demoró aproximadamente 4 semanas en completarse con toda la Información recuperada, analizada y transcripta en los apartados que requería el diseño. Para la elaboración de esta ficha se revisaron y citaron 41 referencias bibliográficas referidas al uso de la clozaplna en pediatría. Las dos primeras secciones se presentan en las Ilustraciones 2 y 3, respectivamente. La tercera sección correspondiente a la bibliografía consultada no se presenta por razones de espacio.
Además de clozaplna, en el año 2017, se elaboraron las fichas de arlplprazol, metllfenldato, quetlaplna, rlsperldona, sertrallna y zlprasldona.
En la actualidad, el acceso cada vez más fácil a diversas fuentes electrónicas (bases de datos, Internet, etc.) hace fundamental saber elegir la mejor Información sobre medicamentos; que sea actualizada, pertinente y objetiva. El proceso requiere un análisis exhaustivo de la bibliografía a fin de adquirir y apropiarse de estos conocimientos y el farmacéutico está en posición privilegiada para gestionar esos datos y transmitirlos tanto al equipo de salud como a los pacientes.
La falta de conocimiento sobre el uso de medicamentos en pediatría y la demostración de su seguridad y eficacia, son un problema que puede llevar a errores de prescripción si la fuente de información no es objetiva, y sólo se basa en la experiencia clínica o extrapolación de los resultados en la población adulta,0,2,a
La creación de esta ficha responde a un problema cada vez más recurrente en la práctica clínica sobre cómo monitorizar la seguridad y la efectividad de psicofármacos en un contexto donde los tiempos de consultas cada vez más cortos. La ventaja de tener la información a mano, en forma resumida y presentada de manera clara debería influir en la calidad de la atención sanitaria.
A fin de abordar el problema se buscó si existía algún documento o ficha en la literatura que facilitara la monitorización de estos parámetros, sin embargo, sólo se encontraron publicados estudios clínicos que demostraban seguridad, eficacia y/o efectividad del fármaco. Lo más cercano fue un sitio web español (Pediamecum) que cuenta con monografías de los principios activos aprobados para uso en pediatríal9, sin embargo, no siempre son los que se usan en Chile.
Por lo tanto, se decidió crear la ficha estándar para psicofármacos de uso en pediatría y con contenido pertinente. Es decir, que toda la información seleccionada fuese en lo posible obtenida sólo de estudios pediátricos y se corroborara en, al menos, 3 diferentes fuentes de información y que no fuesen anteriores a enero del año 2000.
La distribución del contenido debió ser elegida estratégicamente de manera tal que, a simple vista, se pudiera encontrar la información necesaria y que esta estuviera expuesta en un formato simple, conciso y preciso. De esta forma su utilización no afectaría el tiempo de atención al paciente, pero sí contribuiría a la seguridad y efectividad de su tratamiento.
Para asignar la información en las fichas se utilizaron diversas técnicas. El uso de las herramientas de MS-Office® (tablas, SmartArt, formas, etc.) fue el medio elegido para entregar el contenido de manera simple y resumida, sin abrumar al lector cuando la cantidad de texto no siempre pudo acotarse. El uso de estas herramientas permitió facilitar la distribución de la información, de tal manera que cada ítem fuese capaz de entregar su contenido de manera continua y auto- explicativa.
Por otra parte, los colores a utilizar debían ser llamativos y distintivos para cada medicamento, pero sinabusardeun exceso de ellos. De esta manera, se buscó hacer la ficha visualmente atractiva invitando al profesional a leerla.
En consecuencia, el diseño de la ficha no consistía simplemente en insertar la información analizada y seleccionada, sino que también, esta debía ser adaptada al público para el cual estaba siendo diseñada. Es decir, para psiquiatras con orientación en pediatría con tiempo limitado y alta carga laboral.
Por otra parte, la escasa información científica disponible de estudios clínicos y farmacodinámicos en niños y adolescentes dificultó la obtención de datos actualizados. Esta circunstancia contribuyó a que la búsqueda y recuperación de bibliografía objetiva y pertinente al tratamiento de problemas de salud mental en pediatría fuera relativamente compleja y requiriera mucho tiempo.
Por lo tanto, los autores decidieron arbitrariamente ampliar el Intervalo de tiempo para la búsqueda de Información y se eligió revisar datos desde el año 2000 en adelante. Sin embargo, en la elaboración de las fichas solo se Incluyó la Información más actualizada encontrada.
En el caso particular de clozaplna la norma técnica del Ministerio de Salud, con Instrucciones para su uso, data del año 2000. Mientras que, al momento del desarrollo de este trabajo, la Guía Clínica chilena para el tratamiento de la esquizofrenia era del año 200920, y fue actualizada en junio de 2017.
SI bien el contenido fue pensado para uso de los psiquiatras, también podría ser utilizado como material de apoyo para explicar de manera didáctica a los padres y niños el medicamento que se va a utilizar, la forma farmacéutica, dosis, etc.
La principal limitación de la creación fue que el diseño estándar se hizo para pslcofármacos. Por lo que, de querer utilizar la misma base para otro grupo farmacológico, pueda no funcionar su generalización.
Por último, a pesar de que el formato y su contenido fueron revisados por dos psiquiatras, sería recomendable Incluir un Farmacéutico Clínico que utilice la ficha mientras realice el seguimiento farmacoterapéutlco correspondiente, de tal manera de saber si realmente la creación de la ficha es una herramienta útil para la monltorlzaclón de los tratamientos psiquiátricos.
Ilustración 2: Ficha de clozapina, sección anterior con datos de Indicaciones y usos.
Ilustración 3: Ficha de clozapina, sección posterior con los parámetros de monltorlzaclón de seguridad y efectividad
7. Murray CJL, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, etal. DisabUity-adjusted Ufe years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 2i reglons, 1990-2010: A systematlc analysls for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 20I2;580(9859):2I97~225.
2. BurkeKC, BurkeJD, ReglerDa, RaeDS. Ageatonsetofselectedmentaldlsordersin five communlty populations. Arch Gen Psychiatry. 1990 Jun;47(6):511-8.
5. Eaton WW / CEH, Korff M Von, Anthony JC, Helzer JE, George L, et al. The Deslgn of the Epidemiologic Catchment Area Surveys: The Control and Measurement of Error. Arch Gen Psychiatry. 1984;41(10):942-8.
4. Organización Mundial de la Salud. Plan de acción sobre salud mental 2018-2020 [Internet], 20iS. p. 54. Disponible en: http://apps.who.int/¡r¡s/b¡tstream/l0665/97488/l/9789245506029_spa.pdf
5. Choonara /. Drug Toxlclty and Adverse Drug Reactlons in Children - A Brlef Histórica! Revlew. Paediatr Perinat Drug Ther. 2002:5(1)42-8.
6. World Health Organization. Atlas: Chlld and Adolescent Mental Health Resources: Global Concerns, Impllcatlons for the Future [Internet], 2005 [acceso20!6 Nov 22], p. 1-47. Disponible en: http:/hwww. who.¡nt/mental_health/resources/Chlld_ado_atlas.pdf
7. Czja A, Valuck R. Off-label antldepressant use in children and adolescents compared with young adults: extent and level of evldence. Pharmacoepldemlol Drug Saf. 2012:6(5)488-91.
8. Klellng C, Baker-Henningham H, BelferM, Contl G, Ertem I, Omlgbodun O, etal. Chlld and adolescent mental health worldwide: Evldence for actlon. Lancet. 2011:578(9801)4515-25.
9. Wlmmer S, Neubert A, Rascher W The Safety of Drug Therapy in Children. DtschArztebl Int. 2015;112(46):781-7.
10. European Medicines Agency. Evldence ofharm from off-label or unllcensed medl-cines ¡n children. European Medicines Agency Pre-authorlsatlon Evaluatlon of Medl-cines for Human Use. London; 2015:4-6.
11. Mehler-Wex C, Kólch M, KlrchhelnerJ, Antony G, FegertJM, Gerlach M. Drug monitoring in chlld and adolescent psychiatry for ¡mproved efficacy and safety of psychopharmacotherapy. Chlld Adolesc Psychiatry Ment Health. 2009:50)44.
12. Egberts K, Mehler-Wex C, Gerlach M. Therapeutlc drug monitoring in chlld and ado-lescent psychiatry. Pharmacopsychlatry. 20ll;44(6):249-55.
15. Mlyamoto S, Mlyake N, Jarskog LF, Flelschhacker WW, Lleberman JA. Pharmaco-loglcal treatment of schlzophrenla: a critica! revlew of the pharmacology and cllnlcal effects of current and future therapeutlc agents. Mol Psychiatry. 2012:17(12)4206-27.
14. Arumugham SS, Thirthalli J, Andrade C. Efficacy and safety ofcomblnlng clozaplne with eléctrica! or magnetlc brain stlmulatlon in treatment-refractory schlzophrenla. Expert Rev Clin Pharmacol. 2016:9(9)4245-52.
15. Fraguas D, Correll CU, Merchán-Naranjo J, Papado-Castro M, Parellada M, Moreno C, et a!. Efficacy and safety of second-generatlon antlpsychotlcs in children and adolescents with psychotlc and bipolar spectrum dlsorders: Comprehenslve revlew of prospectlve head-to-head and placebo-controlled comparlsons. Eur Neuropsy-chopharmacol. 20ll;2l(8):62l-45.
16. Zhang C, Zhang L, Huang L, Luo R, Wen J. Cllnlcal pharmaclsts on medical care of pedlatrlc ¡npatlents: A slngle-center randomized controlled trlal. PLoS One. 2012:7(1)4-8.
17. KunacDL, Kennedy JAustlnNC, RelthDM. Rlskfactors for adverse drug events and medlcatlon errors in paedlatrlc ¡npatlents: Analysls by admlsslon characterlstlcs. J Pharm Pract Res. 20!0;40(4):290-5.
18. Cartón L, Cottencln O, Lapeyre-Mestre M, Geoffroy P, Favre J, Simón N, etal. O ff-La bel Prescrlblng of Antlpsychotlcs in Adults, Children and Elderly Individuáis: A Systematlc Revlew of Recent
Prescription Trends. Curr Pharm Des. 20i5;2i(2S):S280-97.
19. Asociación española de pediatría. Pediamecum: evidencias en pediatría. [Internet], 20i6 [acceso 20i7 May 28], Disponible en: http://pediamecum.es/acceso/
20. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud. Guía Clínica para el tratamiento de personas desde primer episodio de Esquizofrenia. Guías Clínicas MINSAL. 2009:1-99.
La comisión directiva y el comité científico de la Asociación Argentina de Farmacéuticos de Hospital agradece a los revisores externos que con sus valiosos y desinteresados aportes han contribuido en la calidad de nuestra publicación:
(Médica neonatóloga del Hospital Castro Rendón, Neuquén)
(Farmacéutica del Hospital Muñlz, CABA y de ANMAT)
(Farmacéutica Clínica Las Condes, Chile)
(Farmacéutico del Hospital Italiano de Buenos Aires)
AAFH 50 años de trayectoria Cincuenta años han pasado, años de compromiso y esfuerzo, años transitando el camino que conduce a la excelencia profesional
Ejes temáticos:
- MIRADAS ... la mirada del otro nos constituye
- REDES ... alianzas y relaciones que nos ayudan a elegir y decidir en un entorno complejo y cambiante
- ESPECIALIZACION ... del especialista, construcción del conocimiento y evolución de la práctica buscando los mejores resultados para el paciente y el sistema sanitario
- DESAFIOS ... preparándonos para enfrentar el futuro, potenciar capacidades y desarrollar competencias para afrontar nuevos desafíos
Del 23 al 25 de Octubre de 2019.
HOTEL SHERATON MAR DEL PLATA