Página 6 | REVISTA DE LA AAFH VOL 3. N. 1 - JUNIO 2016
Institucional
Trabajo realizado por:
Grupo de farmacéuticos en cuidados críticos AAFH
Farm. CAMPOS, Verónica (Hospital de Niños de Tucumán); Farm. GARCÍA, Daniela (Hospital Durand); Farm. LEZCANO, Natacha (Hospital Durand); Farm. BERTOLDO, Pamela (Hospital Municipal Príncipe de Asturias); Farm. CINQUI, Giannina (Hospital Garrahan); Farm. MANSILLA, Adriana (Hospital Italiano de Buenos Aires); Farm. VECCHIO, Gisela (Hospital Italiano de Buenos Aires); Farm. BERGMANS, Ana (Hospital Italiano de Buenos Aires)
En la práctica diaria, el farmacéutico clínico se encuentra muchas veces con la necesidad de calcular o verificar dosis, en subgrupos de pacientes con características diferentes a la población adulta estándar incluida en los ensayos clínicos.
La dosificación inapropiada de fármacos respecto al peso del paciente aumenta el riesgo de ineficacia (dosis subterapéuticas) o de ocasionar efectos adversos (dosis tóxicas).
Los pacientes obesos presentan alteraciones en la farmacocinética (mayor volumen de distribución, mayor aclaramiento renal, alteraciones en el metabolismo hepático y en las proteínas plasmáticas), que son diferentes según las características químicas de cada fármaco: los más lipofílicos se distribuyen ampliamente en el tejido adiposo, por lo que las dosis se calculan en base al peso total del paciente (dosis total mayor que la recomendada en un paciente no
obeso), los fármacos hidrofílicos al no distribuirse en tejido graso, se dosifican en base al peso ideal del paciente (dosis total similar a las utilizadas en pacientes no obesos).
Existen varios fármacos en los que por sus características químicas la dosis para este grupo de pacientes debe calcularse en base a un peso ajustado (intermedio entre el ideal y el total).
Para facilitar estos cálculos, se diseñó un algoritmo de trabajo (figura 1) y se reunieron en una tabla (tabla 1) los datos disponibles acerca de qué peso es más adecuado utilizar en esta población de pacientes para diferentes fármacos.
Peso ajustado (PA) PA = Pl + [c x (PT -Pl)] c: factor de corrección que representa el porcentaje del exceso de peso en el que se estima que se distribuye el fármaco y que varía en cada caso.
Indicador de la relación entre el peso dlcamento mayor que las dosis posterio-
corporal y la altura. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2).
dosis usuales para adultos cuando no Indican en base a mg/kg de peso.
Dosis máximas permitidas para adultos según monografía del fármaco.
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Fórmulas y Definiciones
Peso total (PT)
Peso actual Peso ideal (PI)
Fórmula de Devine modificada PI varones
50 kg + [(altura (cm) - 150) x 0,92] PI mujeres =
45,5 kg + [(altura (cm) - 150) x 0,92]
res que se administra para obtener con una o pocas administraciones las concentraciones plasmáticas deseadas.
Dosis de mantenimiento (DM): Dosis del medicamento que se administra para mantener el efecto farmacológico una vez alcanzado el estado estacionarlo de concentraciones plasmáticas o una determinada respuesta clínica.
Institucional
¿Tiene el FÁRMACO a indicar recomendaciones (según la evidencia actual) para dosificación en pacientes obesos?
Existen alternativas disponibles con recomendaciones para obeso?
REEMPLAZAR
NO
REEMPLAZAD
|
Según PESO IDEAL |
Según PESO TOTAL |
Según PESO AJUSTADO | ||
|
(PI) |
(PT) |
(PA) | ||
|
1) Calcular peso Ideal |
1) Multiplicar la dosis |
1) Calcular peso ajustado | ||
|
2) Multiplicar la dosis |
mg/kg por el Pl u indicar |
2) Multiplicar la dosis | ||
|
mg/kg por el PI calculando |
dosis máximas. |
mg/kg por el PA | ||
|
o utilizar dosis | ||||
|
convencionales |
1) Evaluar información disponible de fármacos químicamente similares 2) Utilizar dosis de inicio convencionales
Monitorizar:
- Concentración plasmática (siempre que sea posible)
- Efectos adversos
- Respuesta clínica
Figura 1
Institucional
|
Fármaco |
Recomendación en Obesos | ||
|
Peso utilizado para el cálculo de dosis |
Mon itoreo de concentraciones plasmáticas |
Observaciones | |
|
Aciclovir (1,2,5) |
Pi |
Dosis máxima: 500 mg/m2 | |
|
Ácido Val proico (1) |
Pl |
si | |
|
Alprazolam (1) |
PI |
Tarda más en llegar al estado estacionarlo, pero las cc finales son similares | |
|
Amikacina (1,2,4) |
PA con c=0.4. |
sí | |
|
Amiodarona (2) |
DC en función de Pl |
Se pueden requerir dosis adicionales hasta conseguir respuesta clínica adecuada. | |
|
Ampicilina (1) |
PT |
Otros autores recomiendan usar PA con c = 0,3 | |
|
Anfotericina (1,5) |
PT | ||
|
Anfotericina lipídica (1,5) |
PT | ||
|
Anfotericina liposomal (Ambisome) (1,5) |
PT | ||
|
Atracurio (2,8) |
DC en función de Pl DM en función de Pl. | ||
|
Aztreonam (2) |
Dosis máximas | ||
|
Carbamazepina (1,2) |
DM en función de Pl. |
Puede tardar más en alcanzar el estado estacionario | |
|
Cefazolina (1,3,4) |
Dosis máximas: 2 g/8 hs. 2 gr en profilaxis quirúrgica | ||
|
Ceftriaxona (3) |
dosis máximas: 2 g c/24-12 hs | ||
|
Ciclofosfamida (1) |
PT. Ajustar según respuesta clínica | ||
|
Ciclosporina (1) |
Pl |
sí | |
|
Ciprofloxacina(1,2,3,4,5) |
Dosis máximas= 400 mg c/8 hs. PA con c = 0,45 (1,2,3,5) 800 mg c/12 hs (pte 250 kg)(4) | ||
|
Colistin (10) |
Dosis estándar de 150 mg c/12 (Pl) | ||
|
Daptomicina (1,2,3,4,9) |
PT. Dosis de 4-6 mg/kg x PT/día 8-10 mg/kg x PT en infecciones severas (en IMO40: máx 6 mg/kg) |
en obesidad mórbida (IMC>40) no usar 8-10 mg/kg. Monitorizar CPK | |
|
Diazepam (1,2) |
Presenta una vida media más prolongada | ||
|
Digoxina (1,2) |
DC y DM en función de Pl |
sí | |
|
Enoxaparina (1,3) |
Profilaxis: 0,5 mg/kg/día en ptes con IMC>35 Tratamiento: usar PT hasta un peso máximo de 150 kg |
Seguimiento de los valores de factor anti-Xa | |
|
Ertapenem (2,4) |
PT | ||
|
Eritromicina (1) |
Pl | ||
|
Estreptomicina (2) |
Pl | ||
|
Etambutol (2) |
Pl | ||
|
Fenitoína (10) |
DC=14 mg/kg (Pl)+ 19 mg/kg (exceso de peso ideal: PT-PI); max: 2 g DM= usual (o por peso ideal) |
sí | |
|
Fenobarbital (2) |
DC en función de PT . DM en función de Pl |
sí | |
|
Fentanilo (2) |
Pl. Titular según respuesta | ||
|
Fluconazol (1,2,4) |
Dosis máximas e incluso superiores (6mg/kg/d (5)). PT | ||
|
Fluoxetina (1) |
Pl | ||
|
Fondaparinux (2) |
Profilaxis: 2,5 mg/día Tratamiento: 10 mg/día cuando peso > 100 kg | ||
|
Ganciclovir (1) |
PA con c=0,4 | ||
|
Gentamicina (1,2,4) |
PA con c=0.4. |
sí | |
|
Heparina sódica (2,3) |
Profilaxis Dosis máximas recomendadas : 5.000 U/8 h s.c.; 7.500 U/8 h si IMC > 50 . Tratamiento: DC y DM usar PA con c = 0,25 o 0,4 .Bolo de 6080 U/kg de PA i.v., seguido de 15-18 U/kg de PA/h |
Modificaciones según el tiempo parcial de tromboplastina activada | |
|
Imipenem (2) |
Usar dosis máximas: 1 g c/ 6 hs |
Es preferible usar meropenem por riesgo de convulsiones con dosis altas de IMI | |
|
Isoniazida (2) |
Pl |
Institucional
Institucional
|
Lidocaína EV (2) |
DC en función de PA con c = 0,4 y dosis extra si se precisa según respuesta clínica. DM según dosis estándar | ||
|
Linezolid (2,3,4) |
Pl. Dosis estándar de 600 mg/12 h | ||
|
Litio (1) |
Pl |
sí | |
|
Lorazepam (1) |
DC: Pl. DM: PT | ||
|
Meropenem (2) |
Usar dosis máximas: 2g/ 8h. | ||
|
Metilprednisolona (2) |
Tratamiento corto (2-3 días): PA con c = 0,4 Tratamiento > 3 días: Pl | ||
|
Midazolam (1,2) |
DC en función de PT. DM en función de Pl | ||
|
Morfina (2) |
Pl. Titular según respuesta clínica | ||
|
Pirazinamida (2) |
Pl | ||
|
Procainamida (2) |
DC y DM : Pl | ||
|
Propofol (2) |
DC en función de Pl o mini DC hasta conseguir efecto clínico. DM: PTo PA | ||
|
Propranolol (2) |
DC y DM usar Pl | ||
|
Ranitidina (1,2) |
Pl = Dosis estándar | ||
|
Remifentanilo (2) |
Pl. Titular según respuesta clínica | ||
|
Rifampicina (1,2) |
Pl = Dosis estándar | ||
|
Rocuronio (1,2) |
DC en función de Pl. DM en función de Pl | ||
|
Succinilcolina (1) |
PT: 1 mg/kg de PT. Si peso > 140 kg se ha observado que es suficiente una dosis de 120-140 mg | ||
|
Teofilina (1) |
DC: Pl. DM: PT |
sí | |
|
Tigeciclina (2) |
Dosis estándar de 100 mg, seguidos de 50 mg/12 h | ||
|
Tiopental (1) |
DC: Pl DM: PT |
|
Trimetoprima-sulfametoxazol (1) |
PA con c=0,4 | ||
|
Vancomicina (2,3,4,5) |
PT. Profilaxis quirúrgica pacientes con PT > 90 kg : 1,5 g |
sí | |
|
Vecuronio (2) |
DC en función de Pl. DM en función de Pl | ||
|
Voriconazol (6) |
Pl |
sí |
Institucional
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