Reportes breves
REPORTES BREVES
ROUSSEAU Marcela, Farmacéutica Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan
La vancomicina es un antibiótico glucopeptídico que se desarrolló en los años 50 como un antimicrobiano activo frente a gram positivos y sobre todo, frente a los estafilococos productores de Beta-lactamasa.
El desarrollo de los nuevos antibióticos con menos efectos indeseables limitó su uso a los casos de alergia a los beta -lactámicos. La aparición, en los años 80, de cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina y el aumento de pacientes susceptibles de presentar infecciones por microorganismos gram positivos favoreció de nuevo el uso de la vancomicina en estos momentos con menor desarrollo de reacciones alérgicas, toxicidad ótica y renal. Su indicación actual más apropiada es el tratamiento de infecciones a Staphylococcus, Meticilino-resistentes en condiciones con abscesos cerebrales, meningitis a estafilococo, peritonitis asociada con diálisis peritoneal o sepsis.
Desde 1986, treinta años después de la introducción clínica de la vancomicina, se comienzan a aislar las primeras cepas de enterococos resistentes a los glucopéptidos. Esta resistencia ocasiona la pérdida de una importante alternativa terapéutica en un género que presenta resistencia intrínseca a muchos antibióticos y que muestra una gran capacidad para adquirir nuevas resistencias. Sin embargo, no debe descartarse la posibilidad de transferencia in vivo de esta resistencia al género Staphylococcus aureus, hecho que ya se ha logrado in vitro, lo que plantearía graves dificultades terapéuticas, sobre todo en las infecciones causadas por Staphylococcus resistente a la meticilina.
El “síndrome de cuello rojo” cursa con la aparición, durante la administración de la vancomicina, de hormigueos, prurito intenso y una erupción maculopapular en la parte superior del cuello, cara y extremidades superiores. En general estas reacciones cesan en 20 minutos, pero pueden persistir varias horas y se relacionan con la velocidad de administración y la concentración de la solución. Cuando la vancomicina se administra en infusión diluida lenta durante 60 minutos, tales eventos son poco frecuentes. Las causas se desconocen pero han sido asociadas a sus acciones depresoras cardíacas, vasodilatadoras y la liberación de histamina.
Se ha descripto neurotoxicidad del nervio acústico con tin-nitus y pérdida de audición de tonos altos, que pueden ocasionar sordera, no siempre reversible, al suspender el tratamiento.
Se ha relacionado este efecto con el mantenimiento de concentraciones elevadas durante un período prolongado de administración y con la asociación de otros fármacos ototóxicos o con la presencia de pérdidas auditivas previas. Esporádicamente se han descripto casos de toxicidad vestibular con vértigos y mareos. En raras ocasiones se documentan casos de pacientes con insuficiencia renal, manifestada sobre todo por un incremento de la creatinina sérica o del BUN, principalmente en pacientes que recibieron dosis elevadas de vancomicina durante un período prolongado. Raramente se han producido casos de nefritis intersticial en pacientes que recibieron aminoglucósidos concomitantemente o que tenían alguna disfunción renal previa.
Se han descripto casos raros de leucopenia, eosinofilia y trombocitopenia reversibles al suspender el tratamiento. Se han reportado casos de inflamación en el lugar de administración y tromboflebitis. Existen notificaciones de anafilaxia, fiebre medicamentosa, náuseas, escalofríos, eosinofilia, exantemas, incluso dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y más raramente vasculitis asociados al tratamiento con vancomicina.
1. Efectos nefrotóxicos y ototóxicos: estos efectos dependen de la dosis apropiada, control de niveles séricos y control de la función renal.
Dra. Marcela Rousseau mrousseau@garrahan.gov.ar
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Niños: 40 mg/kg /día distribuida cada 6hs. Dosis máxima: 60 mg/kg/día distribuida cada 6 horas (infecciones del sistema nervioso central) no debe superarse la dosis máxima del adulto: 2 gramos/día.
Adultos: la dosis en pacientes con la función renal normal es 1g cada 12 hs o 500 mg cada 6 hs. Deben considerarse contextura del paciente, así como composición corporal y sitio de la infección, en situaciones excepcionales puede administrarse 4 gramos/día, en ambos casos distribuida cada 12 horas
Control de niveles plasmáticos. Farmacocinética clínica Ancianos: se recomienda ajustar las dosis en función del clearence de creatinina. El rango terapéutico oscila entre 5 y 10 |jg/ml para la concentración mínima (Cmin, o valle determinada al final del intervalo de administración). La concentración máxima (Cmax, o pico determinada unas 3 horas después del inicio de la administración intravenosa) no debe ser superior a los 40 |jg/ml. Se recomienda ajustar la pauta posológica en función de los niveles plasmáticos del fármaco y del clearence renal en los siguientes casos: insuficiencia renal o en pacientes con inestabilidad hemo-dinámica; cuando se administren de forma concomitante otros fármacos nefrotóxicos u ototóxicos; tratamientos prolongados; pacientes de más de 65 años, niños menores de 1 mes y prematuros.
Se elimina principalmente vía renal, por lo tanto la poso-logia deberá individualizarse en aquellos pacientes que presenten alteraciones de la función renal para evitar que se produzcan acumulaciones del fármaco. Se recomienda medir las concentraciones séricas de creatinina al inicio y periódicamente durante el tratamiento, especialmente en pacientes inestables o con insuficiencia renal grave. Calcular y ajustar la dosis a partir de sus concentraciones plasmáticas
En caso de sobredosis es recomendable instaurar terapia de apoyo con especial control de la función renal. La eliminación de vancomicina mediante diálisis es deficiente. Se ha informado que la hemofiltración y la hemoperfusión con resinas o carbón activado consiguen eliminar hasta un 35% de vancomicina. En el manejo de la sobredosis, se debe considerar siempre la posibilidad de acumulación del fármaco, las interacciones entre fármacos y la posibilidad de una farmacocinética particular en un paciente determinado.
Debe realizarse la administración considerando una concentración de 5 mg/ml. Solvente apropiados: dextrosa 5%, solución fisiológica, dextrosa al 5% en solución fisiológica.
Debe infundirse como mínimo en una hora, dosis de 1g o más deben pasarse en 2 horas.
Pacientes con antecedentes a esta reacción deberían premeditarse con hidrocortisona (1 mg/kg IV) y antihistamí-nicos.
Es necesario, sobre todo en pacientes ancianos, realizar las pruebas seriadas de la función auditiva que pueden ser de utilidad a fin de minimizar el riesgo de ototoxicidad. En los pacientes que reciban tratamientos prolongados con vancomicina o que reciban vancomicina concomitante-mente con fármacos que puedan causar neutropenia, deben realizarse hemogramas periódicos. El uso concomitante de vancomicina y agentes anestésicos en niños se ha asociado a eritema y reacciones anafilactoides. Si ha de administrarse vancomicina en la profilaxis quirúrgica se aconseja administrar los anestésicos una vez finalizada la infusión de vancomicina.
La vancomicina potencia el efecto nefrotóxico y neurotó-xico de otros medicamentos tales como anfotericina B, aminoglucósidos, bacitracina, polimixina B, colistina, vio-micina o cisplatino.
La seguridad de vancomicina en el embarazo no ha sido establecida en ensayos clínicos controlados. Debido a que los estudios en animales de experimentación son insuficientes para valorar la seguridad del medicamento con respecto a la reproducción, desarrollo embrio-fetal, el curso de la gestación y el desarrollo peri y post-natal, la vancomicina únicamente se administrará en el embarazo después de una cuidadosa evaluación riesgo-beneficio. Puesto que vancomicina es excretada a través de leche materna, se valorará el paso a lactancia artificial en el caso de estar indicado su uso.
* Ardite, J. A., de Bellvitge, S. D. M. C., & de Llobregat, H. Resistencia a la vancomicina en el género Enterococcus. Control de calidad. SEIMC. Servicio de Microbiología. CSU de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat (Barcelona).
* Monografía Vancomicina Normon España. 2014
* Thompson Micromedex. Healthcare Series. Drugdex Use Evaluation. 2015
En el N° 1, del VOL 1 se omitió colocar el nombre de los siguientes farmacéuticos que participaron en el desarrollo de los estándares el año 2014:
Buenos Aires Farm. Daniela Garda
Córdoba
Farm Sandra Lemos Farm Fernanda Silva Farm. Mariana Coseani Farm. Elsa Rivera Sánchez Farm. Alejandra Zamora
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