Asociación Argentina de Farmacéuticos de Hospital
ISSN 2451-7488 Volumen 12 - Nº 1 - Diciembre , 2024

Profilaxis farmacológica de úlcera gástrica por estrés en Terapia intensiva Pediátrica

Bruno Fiorella fifibruno@gmail.com

Cinqui Gianina Carla, gianninacinqui@gmail.com

Althabe María, María.althabe@gmail.com

Fain Javier, javierandresfain@gmail.com

Kijko Ivana, ivanakijko@gmail.com

Penayo Analía, analiapenayo87@gmail.com

Truszkowski Martin, martintrusz@gmail.com

Zuazaga Marcela, marcelazuazaga@gmail.com

Resumen

Introducción: La incidencia de úlceras por estrés en pacientes en Unidades de cuidados intensivos (UCI) es

aproximadamente del 5 al 25%, y el sangrado gastrointestinal clínicamente significativo ocurre en solo 1-6%.

El uso de antiácidos de manera profiláctica puede reducir la incidencia de sangrado gástrico en pacientes

críticos. Sin embargo, la terapia de supresión ácida (TSA) no es necesaria para todos los pacientes en la UCI, y

a menudo se prescribe de manera inapropiada.

Objetivo: Identificar los pacientes críticos que requieren profilaxis de úlceras por estrés, seleccionar la

medicación adecuada y minimizar el uso de profilaxis innecesaria. Algoritmo de profilaxis: Indicaciones

absolutas : ARM por más de 48 horas; coagulopatía, o TP o aPTT > 20% del control, TP o aPTT >2 veces

del valor control, RIN>1.5 o indicación de anticoagulación; antecedentes de úlcera gastrointestinal o

sangrado dentro del año anterior a la admisión a UCI y pacientes postquirúrgicos de cirugía cardiaca (RACH≽

2 con tiempo de circulación extracorpórea prolongada, prolongado clampeo aórtico y/o tórax abierto,

inestabilidad hemodinámica, falla renal aguda). Indicaciones relativas: se indicará el uso de profilaxis si reúne

2 factores riesgo o más: - Falla orgánica; PIM3 >10; Shock con riesgo de vida; tiempo quirúrgico > 3 hs;

politrauma; quemaduras (>20% de la superficie corporal); pacientes trasplantados; pacientes con lesiones

de la médula espinal; neurocirugía y/o uso de AINES.

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Conclusiones Se identificaron qué clase de pacientes que están internados en terapia intensiva pediátrica

deben recibir profilaxis de úlcera por estrés y el tiempo de uso. Los fármacos de elección son los IBPs o la

famotidina. De esta manera se espera reducir el mal uso de estos fármacos.

Palabras claves: úlcera gástrica, profilaxis, pediatría

Summary

Introduction: The incidence of stress ulcers in intensive care unit (ICU) patients is approximately 5% to 25%,

and clinically significant gastrointestinal bleeding occurs in only 1% to 6%. The prophylactic use of antacids

can reduce the incidence of gastric bleeding in critically ill patients. However, acid suppression therapy (AST)

is not necessary for all ICU patients and is often inappropriately prescribed.

Objective: To identify critically ill patients requiring stress ulcer prophylaxis, select appropriate medication,

and minimize unnecessary prophylaxis. Prophylaxis algorithm: Absolute indications: MAP for more than 48

hours; coagulopathy, or PT or aPTT >20% of control, PT or aPTT >2 times control, INR >1.5, or indication for

anticoagulation; History of gastrointestinal ulcer or bleeding within the year prior to ICU admission and post-

cardiac surgery patients (RACH ≽ 2 with prolonged extracorporeal circulation time, prolonged aortic and/or

open chest cross-clamping, hemodynamic instability, acute renal failure). Relative indications: Prophylaxis will

be indicated if the patient meets two or more risk factors: - Organ failure; PIM3 >10; life-threatening shock;

surgical time >3 hours; multiple trauma; burns (>20% of body surface area); transplant patients; patients with

spinal cord injuries; neurosurgery and/or use of NSAIDs.

Conclusions: The class of patients admitted to pediatric intensive care should receive stress ulcer prophylaxis

and the duration of use were identified. The drugs of choice are PPIs or famotidine. This is expected to reduce

the misuse of these drugs.

Key words: gastric ulcer, prophylaxis, pediatrics

Definiciones

Úlcera por estrés: Lesiones comúnmente superficiales que afectan principalmente la pared de la mucosa

gástrica y aparecen en horas a días en pacientes críticos , luego de situaciones de estrés 1.

Sangrado gástrico evidente: Evidencia clínica de sangrado gástrico en forma de hematemesis, débito de la

sonda nasogástrica amarronado o sanguinolento (similar a borra de café), melena o hematoquecia 2,3.

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Sangrado gástrico con “relevancia clínica”: Sangrado gástrico asociado a shock, descompensación

hemodinámica o que requiera transfusión o cirugía 1.

Introducción

El estrés puede generar daño difuso sobre la mucosa gástrica y sangrado gastrointestinal alto. Las lesiones

pueden ser de múltiples tipos e incluyen erosión superficial, inflamación severa, ulceraciones y perforaciones

gástricas 4,5,6.

Las lesiones inducidas por estrés son de causa multifactorial y surgen a partir de un disbalance entre

mecanismos protectores y lesivos de la mucosa. Las teorías incluyen sobre-secreción ácida, reducción del

flujo sanguíneo a nivel de la microcirculación con inadecuada oxigenación de la mucosa, sub-producción de

moco gástrico y bicarbonato, e infección por Helicobacter pylori. Se ha visto que la isquemia y el ácido gástrico

cumplen un papel fundamental en el desarrollo de úlceras por estrés y sangrado gastrointestinal, un pH

gástrico por debajo de 2.5 es uno de los factores de riesgo para su desarrollo1,4,7,8.

La incidencia de úlceras por estrés en pacientes en Unidades de cuidados intensivos (UCI) es

aproximadamente del 5 al 25%, siendo estos datos muy dispares en la bibliografía consultada. Sin embargo,

se ha demostrado que el sangrado gastrointestinal clínicamente significativo ocurre en solo 1-6% de estos

pacientes, aunque las definiciones de este tipo de sangrado varían ampliamente entre los estudios. Dentro de

aquellos pacientes que tienen sangrado gastrointestinal clínicamente significativo, aproximadamente la mitad

lo desarrollan dentro de las primeras 24- 48 horas de su estadía en la UCI pero el tiempo desde el inicio del

evento hasta el diagnóstico suele ser mayor (10-14 días)1. Este tipo de sangrado se ha asociado a mayores

tiempos de estadía en UCI, peores resultados clínicos y mayor mortalidad 9; se ha visto que la mortalidad es

mayor en pacientes críticamente enfermos con sangrado gastrointestinal activo (48.5%) comparado contra

un 9,1% en no sangrantes por lo cual es importante su prevención4.

El uso de antiácidos de manera profiláctica y la alimentación enteral temprana pueden reducir la incidencia

de sangrado gástrico en pacientes críticos4. Cuando el pH gástrico se eleva por encima de 3.5-4.0 la frecuencia

de úlceras por estrés y de hemorragia digestiva alta disminuye. Varios metaanálisis demuestran que el uso de

antagonistas H2 (anti H2) o inhibidores de la bomba de protones (IBP) reduce significativamente la incidencia

de úlceras por estrés en pacientes críticos adultos 5,9,10. Sin embargo, la terapia de supresión ácida (TSA) no

es necesaria para todos los pacientes en la UCI, y a menudo se prescribe de manera inapropiada. La TSA no

debe ser utilizada de forma rutinaria en pacientes críticos, salvo en aquellos que estén expuestos a factores

de riesgo, ya que no se ha comprobado el beneficio clínico asociado a su uso y puede incrementar el riesgo

de efectos adversos tales como neumonía asociada al ventilador (NAV) o infección por Clostridium difficile

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10,11. Se informó un aumento de incidencia de fractura de cadera, columna o muñeca relacionadas con

osteoporosis con la terapia con IBP.5

Objetivo

Identificar los pacientes críticos que requieren profilaxis de úlceras por estrés, seleccionar la medicación

adecuada y minimizar el uso de profilaxis innecesaria.

Algoritmo de profilaxis para úlceras por estrés en UCIP

En pacientes críticos, la presencia de factores de riesgo para sangrado gastrointestinal clínicamente

significativo determinarán la necesidad de profilaxis de úlceras por estrés1.

Los factores de riesgo con indicación absoluta de profilaxis de úlcera por estrés son falla respiratoria

(asistencia respiratoria mecánica -ARM- por más de 48hs) y coagulopatía. En los pacientes sin estos factores

de riesgo la incidencia de sangrado gastrointestinal clínicamente significativo es del 0.1% incrementándose a

3.9% en aquellos que solo cumplen uno de los criterios absolutos. A su vez hay otros factores que incrementan

la probabilidad de tener sangrado gastrointestinal por estrés. La acumulación de factores de riesgo

incrementa las probabilidades de sangrado8.

Indicaciones absolutas 1,6,10,12

1. ARM por más de 48 horas.

2. Coagulopatía (plaquetas <50.000/uL o TP (tiempo de protrombina) o aPTT (tiempo de tromboplastina

parcial activado)> 20% del control, TP o aPTT >2 veces del valor control, RIN>1.5) o indicación de

anticoagulación.

3. Antecedentes de úlcera gastrointestinal o sangrado dentro del año anterior a la admisión a UCI.

4. Pacientes postquirúrgicos de cirugía cardiaca (RACH (Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery)

≽ 2 con tiempo de circulación extracorpórea prolongada, prolongado clampeo aórtico y/o tórax

abierto, inestabilidad hemodinámica, falla renal aguda).*

Indicaciones relativas. Se indicará el uso de profilaxis si reúne 2 factores riesgo o más 1,6,10,11,12,13,14:

5. Falla orgánica:

a. Falla respiratoria.

b. Falla renal (aumento del valor de la creatinina sérica más de 2 veces para el límite de la edad,

o aumento al doble de la creatinina basal).

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c. Falla neurológica (traumatismo encéfalo craneano (TEC) grave o Glasgow <11).

d. Falla hepática .

e. Posquirúrgico de hepatectomía parcial.*

6. PIM3 (índice pediátrico de mortalidad) >10.

7. Shock con riesgo de vida.

8. Tiempo quirúrgico > 3 hs*

9. Politrauma.

10. Quemaduras (>20% de la superficie corporal).

11. Pacientes trasplantados en UCI (post trasplante inmediato y crónicos).

12. Pacientes con lesiones de la médula espinal.

13. Neurocirugía.*

14. Uso de AINES.

*Se considera el tiempo de estrés postquirúrgico (POP), hasta 48 hs luego de la cirugía.

Se recomienda

1. Discontinuar la terapia en pacientes que no presenten dos o más factores de riesgo.

2. No indicar profilaxis en pacientes que utilizan corticoides a altas dosis por cortos períodos de tiempo.

3. Considerar suspender la protección gástrica en pacientes en ARM que estén recibiendo nutrición

enteral y no presenten otros factores de riesgo.

Dosis de medicamentos utilizados: Omeprazol (or,ev): Dosis: Pediatría: 0,5-2 mg/kg/día c/24 hs. Dosis

máxima: 20 mg/día.Adultos: 20 mg cada 24 hs. No necesita ajuste en falla renal.

Famotidina (or): Dosis: Pediatría: 0,5 mg/kg/dosis c/12 hs. Dosis máxima: 20 mg c/12hs. Adultos: 20 mg cada

12 hs. Ajustar dosis en falla renal.

Recomendamos administrar la protección gástrica por vía oral, una vez tolerada la alimentación enteral.

Para dieta cetogénica utilizar omeprazol mups, debido a que no aporta hidratos de carbono. Indicar ranitidina

endovenosa SOLO para pacientes que tienen contraindicado omeprazol, debido a la alerta internacional de

retiro del mercado de la misma.

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Fármacos utilizados para la profilaxis

Inhibidores de la bomba de protones

Los IBP son más potentes que otros medicamentos en incrementar el pH gástrico y mantenerlo por encima

de 5 debido a su mecanismo de acción y porque además poseen un efecto más duradero por ejercer un efecto

permanente sobre las células parietales sin mostrar tolerancia anti-secretora ácida2,4,9.

Los IBP son compuestos básicos con un pKa alrededor de 4.0 que se activan cuando el pH del medio está por

debajo de su pKa. Después de la administración oral, los IBP se absorben como profármacos en el intestino

delgado y entran en las células parietales gástricas desde donde alcanzan los canalículos extracelulares. En

este sitio, debido al medio ácido, se transforman en la forma activa que se une selectiva e irreversiblemente

al intercambiador de hidrógeno/potasio ATPasa (H+/K+ATPasa). La formación de puentes disulfuro entre el

IBP y los residuos de cistina de la subunidad alfa de la ATPasa producen una inhibición de la secreción ácida

basal y generada por estímulos de hasta 36 hs. Esta inhibición es dosis dependiente, se ha visto que los IBP

pueden inhibir las células parietales con una dosis en bolo intravenoso. Sin embargo, la duración de la

inhibición de la secreción ácida depende del área bajo la curva de la droga (concentración plasmática - tiempo

dependiente)13,15. No se ha evidenciado tolerancia con el uso de los IBP probablemente porque bloquean la

etapa final de la secreción ácida. Sin embargo, existen trabajos en donde se evidencia que el uso de IBP (a

corto y largo plazo) puede generar un efecto rebote provocando hipersecreción ácida, acidez y dispepsia luego

de la supresión del tratamiento.20

Se recomienda el uso de IBP por sobre el resto de la medicación anti ulcerosa mencionada (antiH2, sucralfato)

debido al efecto más potente sobre la inhibición de la secreción ácida, poca tolerancia y baja incidencia de

efectos adversos. Utilizar la dosis mínima efectiva durante el menor tiempo posible. Re evaluar su uso en el

caso de que se presenten interacciones de relevancia clínica con otros fármacos y tener en cuenta el efecto

rebote luego de su supresión.

Antagonistas H2

Su mecanismo de acción se basa en la unión del fármaco al receptor de histamina en la célula parietal,

generando un bloqueo competitivo y reversible del mismo. De esta manera inhibe la secreción de ácido

gástrico basal y generada por estímulos; reduce la concentración de hidrogeniones y el volumen gástrico.18

Un riesgo relacionado al uso de antiH2 es el desarrollo de tolerancia, se ha descrito que la misma puede

generarse luego de tan solo 7 días de tratamiento, con una eficacia reducida contra la secrecion de acido

nocturna y producida por estímulos. No se ha establecido la relevancia clínica de la tolerancia pero la misma

puede contribuir a la mala respuesta clínica antiH2 en algunos pacientes con enfermedad ulcerosa. La

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supresión del tratamiento con antagonistas H2 también se asocia a hipersecreción ácida rebote, que puede

ocurrir después del cese de uno a nueve meses de terapia con antiH2. Se han observado aumentos en la

secreción ácida nocturna y en la respuesta secretora ácida a una comida. La magnitud del rebote parece

reflejar el grado y duración de la inhibición secretora. 20

Recomendamos el uso de antagonistas H2 para prevención de úlceras por estrés sólo en pacientes que tengan

el omeprazol contraindicado ó presenten interacciones de relevancia clínica entre omeprazol y otras drogas.

En diciembre de 2020 la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT)

ordenó la supresión preventiva del uso y comercialización de todas las especialidades medicinales que

contengan ranitidina en formas farmacéuticas orales debido a la detección de una impureza: N-

Nitrosodimetilamina (NDMA), en niveles superiores a los establecidos, que posee actividad carcinogénica.

Debido a esta alerta y sumado a que agencias reguladoras internacionales como la Española (AEMS) también

han quitado del mercado las formas farmacéuticas endovenosas con ranitidina, sugerimos utilizar con

precaución dicho principio activo.

Sucralfato

El sucralfato es un polisacárido sulfatado que forma un complejo con hidróxido de aluminio. Previene el daño

mucoso agudo inducido químicamente y cura las úlceras crónicas formando un tapiz protector sobre la zona

dañada sin alterar la secreción de ácido gástrico y pepsina. Al igual que los antiácidos que contienen aluminio,

el sucralfato estimula la angiogénesis y la formación de tejido de granulación; también se une al tejido

lesionado, estimulando la liberación de factores de crecimiento y reduciendo la llegada de ácido gástrico y

pepsina a la zona lesionada. En relación a sus efectos adversos debe tenerse en cuenta que su uso crónico en

pacientes críticos conlleva un riesgo aumentado de toxicidad por acumulación de aluminio. El riesgo se

incrementa en pacientes con fallo renal. Los informes de casos sugieren que el sucralfato puede contribuir a

la formación de bezoares esofágicos y gastrointestinales, especialmente cuando se administra junto con

alimentación enteral en pacientes con trastornos de la motilidad.1 A su vez, no se recomienda administrar el

medicamento por sonda nasogástrica debido al alto riesgo de oclusión de la misma y debe tenerse en cuenta

que puede unirse a otras drogas si se administra simultáneamente. No recomendamos el uso de sucralfato

para profilaxis de úlcera por estrés en pacientes críticos.

OMEPRAZOL

PK-PD 5, 13, 15, 18 Dosis profiláctica 1, 13, 16, 18 Administración 5, 15, 16, 19 Eventos adversos 1,5, 15, 18

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Biodisponibilidad:

30-40%; mejora

con la

administración

repetida.

Unión a proteínas:

95%.

Vd: 0.34-0.37 L/kg.

Metabolismo:

Hepático por

CYP450,

mayoritariamente

por CYP2C9✳ y

en menor grado

por CYP3A4, a

metabolitos

inactivos; efecto

de primer paso

saturable.

Vida media: 0.5-1

hs; enfermedad

hepática crónica: 3

hs.

Eliminación: 80%

de sus metabolitos

se excretan por

orina.

Inicio de acción: 1

hs.

Duración de

acción: 72 hs, se

alcanza el 50% del

efecto máximo a

las 24 hs y la

inhibición

secretoria máxima

a los 4 días.

Al suspender el tto

la actividad

secretora se

Adultos: 20 mg cada 24 hs.

Dosis máxima: 20 mg/día

Pediatría: 0,5-2 mg/kg/día

c/24 hs.

Dosis máxima: 20 mg/día

Falla renal: No necesita

ajuste.

Falla hepática: Considerar

ajuste de dosis debido a

incremento en la

biodisponibilidad.

Vía Oral:

Administrar por la mañana, 30 - 60

min antes de las comidas. La

velocidad de absorción es menor

con las comidas, pero no modifica la

biodisponibilidad.

Sonda Nasogástrica:

Suspender la nutrición enteral 1h

antes y reiniciarla 1h después de la

administración.

Presentaciones:

- Cápsulas de 10 y 20 mg: Debe

deglutirse entera, no masticar, ni

triturar. La cápsula puede abrirse y

los microgránulos gastrorresistentes

deben tragarse enteros, mezclados

con un líquido ligeramente ácido,

puré de manzana o yogurt.

-Comprimidos gastrorresistentes 20

mg (mups): No masticar ni triturar.

Disolver en agua, agitar y

administrar. (reservados para

pacientes con dieta cetogénica).

-Suspensión oral 2 mg/mL: Preparar

con agua potable según

indicaciones del fabricante y

almacenar en heladera durante un

máximo de 28 días. (presentación

sugerida para administrar por sng).

Endovenosa:

EV bolo: Reconstituir el FA con 10

mL del solvente provisto por el

fabricante (concentración: 4

mg/mL) y administrar la dosis en 2-5

min. Velocidad máxima: 4 mL/min

(16 mg/min). Estabilidad

reconstituido 4 hs a temperatura

ambiente.

Dermatológicos: Rash (2%),

eritema multiforme, necrolisis

epidérmica tóxica.

Gastrointestinal: Síndrome de

rebote de hipersecreción ácida,

dolor abdominal (5%),

regurgitación ácida (2%), gastritis

atrófica, constipación (2%),

diarrea (4%), flatulencia (3%),

náuseas (4%), vómitos (3%),

carcinoide gastroduodenal,

gastritis atópica, diarrea por

clostridium difficile, pancreatitis,

pigmentación lingual.

Hepático: Aumento de enzimas

hepáticas, falla hepática, necrosis

y encefalopatía hepática.

Otros: Fiebre (33% en niños de 1

a 2 años), hipomagnesemia,

deficiencia de vitamina B12,

artralgias, fracturas, anemia

hemolítica.

Respiratorio: Tos, faringitis,

rinitis, infección de vías aéreas

superiores (2%).

SNC: Mareos (2%), cefalea (7%),

astenia (2%), debilidad.

Cardiovascular: Fibrilación

auricular, taquicardia

supraventricular, taquicardia

ventricular, hiper/hipotensión.

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recupera en 3 a 5

días.

EV intermitente: Reconstituir el FA y

diluir en 100 mL de DX5% o SF

(concentración: 0.4 mg/mL) y

administrar la dosis en infusión

endovenosa de 20 - 30 min.

Estabilidad de 12 hs en SF y 6 hs en

DX5% a Tamb.

FAMOTIDINA

PK-PD 18 Dosis profiláctica 18 Administración 18 Eventos adversos 15,18

Absorción:

Incompleta

Biodisponibilidad:

40-45%

Unión a proteínas:

15-20%

Vd: 0 - 3 meses:

1,4 +/- 0,4 L/Kg a

1,8 +- 0,3 L/Kg.

> 3 meses - 12

años: 2,3 +/- 0,7

L/kg.

Niños: 2 +/- 1,5

L/Kg.

Adolescentes: 1,5

+/- 0,4 L/Kg.

Adultos: 0,94 -

1,33 L/Kg.

Metabolismo: 30-

35% hepático;

mínimo efecto de

primer paso.

Vida media: 0 -3

meses: 8,1 +/- 3,5

hs a 10,5 +/- 5,4

hs.

3 - 12 meses: 4,5

+/- 1,1 hs.

Niños: 3,3 +/- 2,5

0,5 mg/kg/dosis cada 12 hs.

Dosis máxima: 20 mg/dosis.

Falla renal:

Niños:

TFG 30 - 50 mL/min/1.73

m2: 0,5 mg/kg/dosis cada

24hs.

TFG 10 - 29 mL/min/1.73

m2: 0,25 mg/kg/dosis cada

24hs.

TFG < 10 mL/min/1.73 m2:

0,125 mg/kg/dosis cada 24

hs.

HD-DP: 0,125 mg/kg/dosis

cada 24 hs.

TRRC: 0,5 mg/kg/dosis cada

24hs.

Adultos:

Disminuir el 50% de la dosis

o administrar cada 36-48

hs.

Vía Oral:

Administrar con las comidas; agitar

la suspensión vigorosamente 10 a

15 segundos antes de administrar.

Suspensión: Reconstituir el polvo de

la suspensión con suficiente

cantidad de agua. Agitar

vigorosamente hasta suspender.

Cardiovascular: Arritmia,

bloqueo auriculoventricular,

bradiarritmia, disminución del

gasto cardíaco, palpitaciones

prolongación del intervalo QTc

Dermatológicas: Acné, alopecia,

enrojecimiento, erupción,

irritación en el lugar de

inyección, necrolisis epidérmica

tóxica, síndrome de Stevens-

Johnson, piel seca, urticaria.

Endocrino-Metabólico:

Galactorrea, ginecomastia,

hiperprolactinemia.

Gastrointestinal: Constipación,

diarrea, enterocolitis

necrotizante, estreñimiento,

malestar abdominal, náusea,

pérdida de apetito, trastorno del

gusto, vómitos, xerostomía.
Hematológicos: Agranulocitosis,

leucopenia, pancitopenia,

trombocitopenia.
Hepáticos: Aumento de las

enzimas hepáticas, hepatitis,

hepatomegalia, síndrome de

ictericia colestásica.

Inmunológicos: Anafilaxia,

angioedema, hipersensibilidad.

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Adolescentes: 2,3

+/- 0,4 hs.

Adultos: 2,5 +/- 0,4

hs, aumenta en

falla renal, si ClCr

<10 mL/min, vida

media > 20 hs.

Anuria: 24hs

Eliminación: 65-

70% sin cambios

por orina.

Clearance: 0 - 3

meses: 0,13 a 0,21

+/- 0,06 L/hs/Kg.

> 3 meses - 12

meses: 0,49 +/-

0,17 L/hs/Kg.

1 - 11 años: 0,54 +-

0,34 L/hs/Kg.

Adolescentes:

0,48 +/- 0,14

L/hs/Kg

Adultos: 0,39 +/-

0,14 L/hs/Kg.

Inicio de acción: 1

hs.

Efecto máximo: 1 -

4 hs.

Duración de

acción: 10 - 12 hs.

Musculoesqueléticos: Artralgia,

calambre, dolor

musculoesquelético,

rabdomiolisis.

Neurológicos: Confusión,

convulsiones, dolor de cabeza,

mareo, pérdida de equilibrio,

parestesia.

Oculares: Hiperemia conjuntival,

trastornos oculares.

Psiquiátricos: Agitación,

alucinaciones, ansiedad, delirio,

depresión.

Reproductivos: Disfunción

eréctil, libido reducida.
Respiratorios: Broncoespasmo,

neumonía de la comunidad y

hospitalaria.

✳ Los pacientes pueden dividirse en tres grupos según el polimorfismo CYP2C19: metabolizadores extensos

homocigotos, metabolizadores extensos heterocigotos y metabolizadores pobres. Los metabolizadores

extensos tienen un AUC más bajo que los metabolizadores lentos y por lo tanto requieren dosis más altas de

omeprazol para lograr una adecuada supresión de la secreción ácida. Además, hay una mayor tasa de no

respondedores entre metabolizadores extensos 13.

Administración vía oral

Recomendamos administrar la protección gástrica por vía oral, una vez tolerada la alimentación enteral.

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Una consideración a tener en cuenta a la hora de la administración oral de antiácidos en pacientes críticos es

su potencial malabsorción. Como estos fármacos deben ser absorbidos para ejercer efecto farmacológico los

pacientes deben contar con un tracto gastrointestinal (TGI) funcionante (buena tolerancia a la nutrición

enteral sin náuseas, vómitos, distensión abdominal o diarrea)1. En general, se cree que la tolerancia a la

nutrición enteral transmite el regreso de la función absortiva del tracto GI17.

Aunque no han sido bien estudiadas puede haber potenciales interacciones entre la alimentación enteral y la

medicación administrada vía oral o por SNG que pueden resultar en disminución de la absorción de la

medicación y/o taponamiento de la sonda. Cuando la alimentación enteral es intermitente se recomienda

administrar los protectores gástricos alejados de la misma (en diferentes momentos), y si se utiliza una

alimentación enteral continua es aconsejable suspender temporariamente la nutrición para administrar la

medicación y lavar la sonda con agua antes y después de la administración de la misma1.

Interacciones

Clasificación de las interacciones15:

1. CONTRAINDICADO (C): Los fármacos están contraindicados para su uso simultáneo.

2. IMPORTANTE (I): La interacción puede causar la muerte y/o requerir intervención médica para

minimizar o evitar efectos adversos graves.

3. MODERADA (M): La interacción puede agravar la condición del paciente y/o requerir una alteración

de la terapia.

4. LIMITADA (L): La interacción puede tener efectos clínicos limitados. Los síntomas pueden incluir un

aumento de la frecuencia o la gravedad de los efectos adversos pero, en general, no requerirán una

alteración importante de la terapia.

OMEPRAZOL

Es sustrato menor de CYP2A6, 2C9 y 2D6 y mayor de 2C19, 3A4. Es inhibidor débil de CYP1A2, 2D6, 3A4 y moderado de 2C9

y 2C19. Es inductor débil de CYP1A217

Fármaco Efecto Conducta clínica

Atazanavir15,16 Reduce los niveles plasmáticos de

atazanavir.

Evitar el uso de omeprazol.

Clopidogrel15,16,17 Disminuye los niveles plasmáticos del

metabolito activo, disminuyen los efectos

antiagregantes del clopidogrel.

Evitar el uso de omeprazol.

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Escitalopram15,16 Aumenta los niveles plasmáticos de

escitalopram.

Considerar usar dosis menores de escitalopram.

Ketoconazol15,16 Disminuye los niveles plasmáticos de

ketoconazol.

Si su uso simultáneo está justificado administrar

el ketoconazol con una bebida ácida (cola/jugo

de naranja).

Metotrexato15,16 Aumenta los niveles plasmáticos de

metotrexato ya que disminuye su

eliminación. Incrementa su toxicidad.

Evitar el uso de omeprazol.

Micofenolato mofetilo

(MMF)15,17

Disminuye los niveles plasmáticos de

micofenolato (ácido micofenólico)

afectando la disolución y absorción de

MMF.

Monitorizar niveles de ac. micofenólico, pueden

ser necesarias dosis mayores de MMF para

alcanzar su efecto inmunosupresor. La

efectividad del micofenolato sódico

(comprimidos con cubierta entérica) no se ve

afectada por la administración concomitante de

omeprazol.

Ritonavir15 Disminuye los niveles plasmáticos de

omeprazol.

Usar dosis más altas de omeprazol en pacientes

sintomáticos (dosis máxima: 40 mg/día).

Saquinavir15,16 Aumenta los niveles plasmáticos de

saquinavir.

Evitar el uso de omeprazol.

Tacrolimus15,16 Aumenta los niveles plasmáticos de

tacrolimus.

Evitar su uso concomitante. Si es necesario,

monitorizar los niveles de tacrolimus.

Voriconazol15,17 Aumenta los niveles plasmáticos de

voriconazol/omeprazol.

Monitorizar los niveles de voriconazol. Evitar su

uso concomitante ó administrar la mitad de la

dosis diaria de omeprazol en pacientes que

reciben dosis de 40 mg ó más e inician

tratamiento con voriconazol. Monitorizar la

aparición de efectos adversos de omeprazol.

Carbamazepina15 Aumenta los niveles plasmáticos de

carbamazepina.

Monitorizar la aparición de efectos adversos de

carbamazepina. Puede ser necesario reducir su

dosis.

Ciclosporina15,17 Aumenta los niveles plasmáticos de

ciclosporina.

Monitorizar los niveles de ciclosporina.

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Diazepam15,16 Aumenta los niveles plasmáticos de

diazepam y prolonga sus efectos,

disminuyendo su metabolismo y

eliminación.

Considerar utilizar dosis más bajas o cambiar a

una benzodiacepina que se elimine por

glucuronidación hepática (lorazepam).

Digoxina15,16 Aumenta los niveles plasmáticos de

digoxina ya que incrementa su absorción.

Monitorizar los niveles de digoxina y aparición de

efectos adversos, particularmente en pacientes

que inician o suspenden tratamiento con

omeprazol.

Fenitoína15,16 Aumenta los niveles plasmáticos de

fenitoína.

Monitorizar los niveles de fenitoína y la aparición

de efectos adversos.

Fluconazol15 Aumenta los niveles plasmáticos de

omeprazol.

Precaución en pacientes que reciben altas dosis

de omeprazol.

Hierro15 Disminuye los niveles plasmáticos del

hierro por disminuir su absorción

gastrointestinal.

Considerar la administración de hierro EV.

Itraconazol15,16 Disminuye los niveles plasmáticos de

itraconazol.

Administrar el itraconazol junto con una bebida

ácida (cola/jugo de naranja) 1 hs antes o 2 hs

después de los antiácidos.

Levotiroxina15 Disminuye los niveles plasmáticos de

levotiroxina por disminuir su absorción.

Administrar la levotiroxina 4 hs antes o después

del omeprazol.

Posaconazol15,16 Disminuye los niveles plasmáticos de

posaconazol.

Evitar el uso de omeprazol.

Propranolol15 Aumenta los niveles plasmáticos de

propranolol.

Monitorizar la aparición de efectos adversos de

propranolol.

Raltegravir15,16 Aumenta los niveles plasmáticos de

raltegravir.

Evitar el uso de omeprazol.

Warfarina15 Elevación del RIN y mayor efecto

anticoagulante.

Medir TP y RIN cuando se agrega omeprazol al

tratamiento, se suspende o se modifica la dosis.

Claritromicina16 Aumentan los niveles plasmáticos de

ambas drogas

FAMOTIDINA

Fármaco Efecto Conducta clínica

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Saquinavir15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc.

Evitar el uso concomitante.

Tioridazina15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc y de arritmias ventriculares.

Evitar el uso concomitante.

Amiodarona15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc y torsadas de puntas.

Evitar el uso concomitante. Debido a la vida

media prolongada de la amiodarona esta

interacción es probable luego de discontinuarla.

Aripiprazol15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc y torsadas de puntas.

Evitar el uso concomitante.

Atazanavir15 Disminuye los niveles de atazanavir. Evitar el uso concomitante.

Claritromicina15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc

Evitar el uso concomitante.

Cloroquina15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc, arritmias ventriculares y torsadas de

puntas. El riesgo aumenta con altas dosis

de cloroquina.

Evitar el uso concomitante.

Clozapina15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc, torsadas de puntas, arritmias

ventriculares, paro cardíaco y muerte

súbita.

Evitar el uso concomitante. Controlar

electrolitos. Discontinuar clozapina si el intervalo

QTc es mayor a 500 mseg.

Domperidona15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc, arritmias ventriculares y muerte

súbita, en particular con dosis de

domperidona mayores a 30 mg/día.

Evitar el uso concomitante. Si no se puede evitar

esta combinación, iniciar domperidona a la

menor dosis posible. Discontinuar la

domperidona si el paciente presenta mareos,

palpitaciones, síncope o convulsiones.

Efavirenz15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc.

Evitar el uso concomitante.

Escitalopram15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc.

Evitar el uso concomitante.

Hidroxocloroquina15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc.

Evitar el uso concomitante.

Ivabradina15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc.

Evitar el uso concomitante.

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Fluconazol15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc.

Evitar el uso concomitante.

Fluoxetina15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc.

Evitar el uso concomitante, o realizar ECG al

inicio o durante el tratamiento

Foscarnet15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc.

Evitar el uso concomitante. Si la

coadministración es necesaria, realizar ECG y

medir electrolitos periódicamente.

Hidroxicina15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc.

Evitar el uso concomitante.

Ketoconazol15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc. Disminuye la eficacia del ketoconazol

por disminución de la absorción gástrica.

Evitar el uso concomitante. Si no se puede evitar

esta combinación, administrar ketoconazol con

bebidas ácidas (por ej bebidas colas dietéticas) y

realizar monitoreo del ECG.

Levofloxacina15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc, torsadas de puntas, arritmias

ventriculares.

Evitar el uso concomitante.

Metadona15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc.

Evitar el uso concomitante. Si se administra

hacer monitoreo intensivo del ECG.

Metronidazol15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc.

Evitar el uso concomitante.

Mirtazapina15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc, torsadas de puntas, arritmias

ventriculares y muerte súbita.

Evitar el uso concomitante.

Moxifloxacina15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc y torsadas de puntas.

Evitar el uso concomitante. Si no se puede evitar,

no superar la dosis ni la velocidad de infusión

recomendada de la moxifloxacina.

Octreótido15 Disminuye la efectividad del octreotide por

elevación del pH gástrico.

Aumentar dosis de octreótido.

Ondansetron15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc.

Evitar el uso concomitante.

Posaconazol15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc.

Evitar el uso concomitante.

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Quetiapina15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc.

Evitar el uso concomitante.

Sertralina15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc y arritmias ventriculares.

Evitar el uso concomitante.

Tacrolimus15 Mayor riesgo de prolongación del intervalo

QTc y torsadas de puntas.

Evitar el uso concomitante. Si no se puede evitar,

dosar tacrolimus, realizar ECG y monitorizar

valores de electrolitos (magnesio, potasio y

calcio).

Ciclosporina15 Disminuye los niveles de ciclosporina. Monitorizar los valores de ciclosporina.

Itraconazol15 Disminuye las concentraciones plasmáticas

de itraconazol, debido a que disminuye su

absorción por aumento de pH.

Administrar el itraconazol con bebidas ácidas.

Conclusiones

Se identificaron qué clase de pacientes que están internados en terapia intensiva pediátrica deben recibir

profilaxis de úlcera por estrés y el tiempo de uso. Los fármacos de elección son los IBPs o la famotidina. De

esta manera se espera reducir el mal uso de estos fármacos.

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